RESPOSTAS DAS QUESTÕES
21.S.01 - Resposta: A
Comentário - o relaxamento muscular obtido com a anestesia regional intravenosa é adequado, constituindo técnica indicada para a redução de fraturas e luxações. Os índices de sucesso com a anestesia regional intravenosa são descritos entre 90 a 100%, enquanto que com as diversas técnicas de Bloqueio do Plexo Braquial obtêm-se índices em torno de 75%. Apesar de ser utilizada em procedimentos mais prolongados, o tempo de isquemia e a dor local na área do garrote fazem com que os de menor duração (em torno de 30 minutos) sejam mais bem-indicados. A duração da anestesia é praticamente limitada ao tempo de garrote. A lidocaína é a droga de escolha, devido à toxicidade da bupivacaína, com reações tóxicas graves e fatais já relatadas na literatura.
Referências:
Belzarena SD - Anestesia Regional Intravenosa com Associação de Lidocaína - Tenoxicam em Cirurgia Ortopédica de Membro Superior. Rev Bras Anestesiol, 1995:45:89-94.
Holmes CM - Intravenous Regional Neural Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1988:443-459.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF Stoelting RK - Clinical Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:683-684.
21.S.02 - Resposta: A
Comentário - esta técnica é indicada para cirurgias de face medial do antebraço e mão. A falha de bloqueio na área sensitiva do nervo cutâneo-lateral do antebraço, que é ramo terminal do musculocutâneo, é mais freqüente por ter origem na altura da clavícula. O cutâneo-medial do braço, junto com os intercostobraquiais inervam, do ponto de vista sensitivo, os dois terços distais do braço até o nível do cotovelo. O radial faz a inervação sensitiva de quase toda a face posterior do membro superior (braço, antebraço e dorso da mão, excluindo a borda ulnar). O axilar inerva a região deltóide do ombro e o cutâneo-medial do antebraço, a face medial do antebraço.
Referências:
Oliva Filho AL - Bloqueios dos Nervos Periféricos. em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996;373-374.
Oliva Filho AL - Bloqueio do Plexo Braquial por Via Axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45(Supl 20): 116-121.
21.S.03 - Resposta: D
Comentário - o uso do estimulador de nervo oferece algumas vantagens pois não requer um paciente cooperativo, causa menor desconforto ao paciente, apresenta menor risco de injeção intraneural e menor incidência de parestesias residuais. No entanto, não provou-se ainda aumentar o índice de sucesso do bloqueio nos programas de treinamento.
Referências:
Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 138-142.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Miller RD - Anesthesia. New York, churchill linvingstone, 1994; 1535-1564.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.04 - Resposta: D
Comentário - os processos cervicais são os reparos anatômicos para a abordagem do plexo cervical profundo e são palpados logo posteriormente à linha que une o processo mastóideo e o tubérculo de C6. A direção da agulha deve ser perpendicular à pele, posterior e ligeiramente caudal para evitar a punção da artéria vertebral. O bloqueio do nervo frênico é uma complicação freqüente que usualmente não exige tratamento, assim como o bloqueio do laríngeo superior pode ocorrer por difusão e não é uma complicação importante.
Referências:
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Linvingstone,
1994; 1535-1564.
Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 138-142.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.05 - Resposta: A
Comentário - a região plantar é inervada pelos nervos plantar medial (L4, L5) plantar lateral (S1, S2), safeno (L4) e sural (L5, S1, S2), todos ramos terminais do ciático. No dorso do pé, o principal nervo é o fibular profundo, também divisão do ciático. O nervo ciático pode ser anestesiado com abordagem anterior ou posterior, com anestesia adequada para a região plantar e terço inferior da perna. Com o uso de garrote deve-se associar o bloqueio do nervo femoral.
Referências:
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;841-870.
Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;1407-1437.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.06 - Resposta: D
Comentário - o nervo laríngeo superior, ramo do vago, é responsável pela inervação sensitiva da laringe na área acima das cordas vocais. O ramo interno do laríngeo superior penetra na membrana tireóidea e divide-se para fornecer as fibras sensitivas para a epiglote e aritenóide até as cordas vocais. A inervação motora dos músculos intrínsecos da laringe (exceto um) e da traquéia é fornecida pelo nervo laríngeo recurrente.
Referências:
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 841-870.
Coté CJ, Todres ID - The Pediatric Airway, Em: Coté CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG - A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 1992; 55-83.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.07 - Resposta: E
Comentário - o plexo braquial normalmente não sofre retração durante correção cirúrgica de luxação do ombro. A compressão prolongada do plexo braquial pode resultar em áreas de anestesia no braço ou mão. Isto pode ocorrer se a estrutura ficar pinçada entre a clavícula e a cabeça do úmero, como pode ser visto em pacientes colocados em posição acentuada de trendelenburg com os ombros apoiados fortemente sobre o suporte da mesa. Compressão prolongada no epicôndilo medial pode provocar neuropatia ulnar, enquanto compressão prolongada contra a superfície posterior do úmero pode promover neuropatia radial. A bupivacaína é um anestésico local de longa duração e pode produzir anestesia por 24 horas ou mais.
Referências:
Brown DL - atlas of regional Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1992;43.
Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole, 1989; 1037-1039.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.08 - Resposta: A
Comentário - o nervo musculocutâneo deixa o espaço perivascular no ponto mais alto da axila, atravessa o músculo coracobraquial em toda sua extensão e emite seus ramos motores para os músculos flexores do antebraço. Do ponto de vista sensitivo supre a borda radial do antebraço.
Referências:
Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia, São Paulo, Manole, 1989; 30:1037-1039.
Oliva AL - Bloqueios Periféricos, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP Curso de Atualização e Reciclagem. São Paulo, Atheneu, 1991; 44:557-584.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Oliva AL - bloqueios periféricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996: 372-392.
21.S.09 - Resposta: C
Comentário - o polegar corresponde ao dermátomo C6, o dedo médio ao dermátomo C7, e C8 relaciona-se ao dedo mínimo. Portanto, a sensação de formigamento no polegar significa que o nível anestésico atingiu o dermátomo C6.
Referências:
Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole, 1989; 30:1037-1039.
Oliva AL - Bloqueios Periféricos, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP Curso de Atualização e Reciclagem. São Paulo, Atheneu, 1991; 44:557-584.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Oliva Al - Bloqueios Periféricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996: 372-392.
21.S.10 - Resposta: C
Comentário - cada dedo é inervado por dois pares de nervos, os dorsais e os palmares, sendo portanto necessário bloqueá-los para que haja anestesia efetiva.
Referências:
Oliva Filho AL - Bloqueios Periféricos, em Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualização em Anestesiologia. São Paulo, Atheneu, 1992; 114-127.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blocks, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 1331-1348.
Oliva AL - Bloqueios Periféricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996: 372-392. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blocks, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1428-1443.
21.S.11 - Resposta: E
Comentário - na analgesia regional intravenosa a duração da analgesia não depende do anestésico local utilizado, mas sim do tempo que o garrote é mantido insuflado. Após o desgarroteamento, o tempo de analgesia é semelhante para todos os agentes. Assim sendo, a prilocaína, que exibe a menor toxicidade sistêmica, é a droga de eleição para a prática da técnica.
Referências:
Holmes CM - Intravenous Regional Neural Blockade. Em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 443-459.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 841-870.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.12 - Resposta: C
Comentário - as complicações desta via estão relacionadas com as estruturas localizadas nas proximidades, daí a chance de se obter pneumotórax, anestesias espinhais quando se usa agulhas maiores e com inclinação perpendicular, paralisia diafragmática unilateral devido ao bloqueio do nervo frênico, por difusão do anestésico para a face anterior do escaleno anterior, ou mesmo por injeção inapropriada. A neuropatia da raiz C6 é possível porque a agulha pode puncionar o nervo de encontro ao tubérculo e predispor a injeção intraneural. O ducto torácico, maior vaso linfático se encontra à esquerda, não sendo portanto passível de punção quando o bloqueio é a direita.
Referências:
Mulroy MF - Periferal Nerve Blockade. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989; 797- 802.
Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks. In: Miller RD - Anesthesia. 3rd Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1990; 2: 1407-14.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.13 - Resposta: C
Comentário - é de se esperar que pacientes portadores de insuficiência renal crônica tenham diminuído em mais de 50% o tempo de duração de ação dos anestésicos locais, particularmente nos bloqueios do plexo braquial. O mecanismo seria o alto débito cardíaco que estes paciente apresentam, com aumento do fluxo sangüíneo tissular, determinando um clearance maior do anestésico local.
Referências:
Malhotra V - Brachial Plexus Block, Em: Anesthesiology Problem - Oriented Patient Management. Yao FSF, Artusio Jr JF. Philadelphia, Lippincott, 1988; 326-337.
Higgins TL - Specific Considerations with Renal Disease, em Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown, 1988; 59.
21.S.14 - Resposta: C
Comentário - o bloqueio de gânglio estrelado determina bloqueio de fibras simpáticas da extremidade superior e cabeça. A simpatectomia é confirmada pelo aparecimento da síndrome de Claude Bernard Horner com vasodilatação da face, fossa nasal, esclerótica e membro superior, além de anidrose, ptose palpebral, miose e enoftalmia no lado bloqueado.
Referências:
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade. em: clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK . Philadelphia, Lippincott, 1989; 807-808.
Moore DC - Regional Blocl. Springfield, Charles Thomas, 1981; 131.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.15 - Resposta: A
Comentário - o plexo cervical situa-se junto aos processos transversos das primeiras vértebras cervicais e entre as inserções superiores dos escalenos médio e anterior. Ele é formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores.
Referências:
Reis Junior A, Monteiro DJ - Bloqueios dos Plexos Braquial e Cervical, em Temas de Anestesiologia. Cremonesi E, São Paulo, Sarvier, 1987:81- 88.
Vieira JL - Bloqueio do Plexo Cervical. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8): 72-77.
21.S.16 - Resposta: B
Comentário - o nervo ciático desce verticalmente na linha média da face posterior da coxa, até o oco poplíteo. A este nível ocorre sua divisão em nervo tibial posterior e fibular comum. O bloqueio do ciático permite a realização de procedimentos superficiais na face posterior da coxa, perna e região plantar.
Referências:
Gomes do Amaral JL, Rodrigues RC - Anestesia do Membro Inferior, Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):99-107.
Murphy TM - Nerve Blocks, em Miller RD, Anesthesia, vol 2, 2ª Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1040-1041.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.17 - Resposta: C
Comentário - na anestesia venosa regional do membro inferior, o garroteamento deve ser evitado no terço superior da perna pelo perigo de compressão do nervo fibular comum com a fíbula. O nervo fibular comum, ramo do ciático, se anterioriza a partir do oco poplíteo, lateralmente ao colo da fíbula. Abaixo desse ponto ele se divide em ramos superficial e profundo e participa da inervação do joelho, da face lateral e anterior da perna e do pé e é responsável pela flexão dos pés e dos artelhos.
Referências:
Reis Jr A - Anestesia Regional Intravenosa. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):97.
Amaral JL, Rodrigues RC - Anestesia de Membro Inferior. Rev Bras Anestesiol, 1988:38 (Supl 8):104.
21.S.18 - Resposta: D
Comentário - chama-se espaço perivascular interescalênico a parte do espaço tubular que se encontra entre os escalenos anterior e médio até que ele cruze a primeira costela. Neste espaço estão os plexos cervical e braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira costela, a artéria subclávia.
Referências:
Vieira JL - Bloqueio do Plexo Braquial. Rev Bras Anestesiol, 1988:(Supl 8):78.
Murphy TM - Bloqueios Nervosos. In: Miller RD - Tratado de Anestesia. São Paulo, Manole, 1989;1049-51.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.19 - Resposta: D
Comentário - quando retiramos a inervação simpática de um membro, ocorre, inicialmente, um aumento importante do fluxo sangüíneo devido ao desaparecimento do tônus simpático normal. Ao cabo de alguns dias ou semanas, o fluxo sangüíneo se normaliza graças ao aumento progressivo do tônus intrínseco da própria musculatura vascular, que compensa a perda do tônus simpático. O uso de um vasopressor nesta fase faz com que ocorra uma intensa redução do fluxo sangüíneo para o membro desnervado. Este fenômeno é chamado de "hipersensibilidade de desnervação".
Referências:
Guyton AC - Tratado de Fisiologia Médica, 6ª Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984:621.
21.S.20 - Resposta: D
Comentário - o nervo ulnar se origina das raízes C8-T1, dando inervação motora e sensitiva para os músculos do antebraço e mão. Sua lesão pode ocasionar a mão em garra e atrofia interóssea. O nervo radial se origina das raízes C5-T1 com inervação motora e sensitiva para a musculatura do antebraço, braço e mão. A lesão do nervo radial ocasiona a queda da mão em pêndulo. O nervo mediano se origina em C5-T1 com inervação motora e sensitiva para a musculatura do antebraço e mão. A lesão do nervo mediano ocasiona a atrofia da zona tenar, falta de oposição do polegar e a deformidade da mão tipo simiesca.
Referências:
Winnie AP - Anestesia dos Plexos, 1ª Ed, Salvat. Barcelona , 1986; 32-44.
Erikson E - Manual Ilustrado de Anestesia Local, 1ª Ed, AB Astra, Copenhague, 1969;85.
21.S.21 - Resposta: E
Comentário - a anestesia venosa regional está contra-indicada no caso pela impossibilidade do garroteamento necessário à realização da técnica, visto que há lesões de partes moles. Outras contra-indicações da técnica: recusa do paciente, falta de condições para reanimação, presença de hipovitaminose, deficiência trófica por arteriopatia avançada, história de hipersensibilidade ao anestésico disponível.
Referências:
Reis Jr A - Bloqueios dos Plexos Cervical, Braquial, Gânglio Estrelado e Anestesia Venosa Regional. Rev Bras Anestesiol, 1981;31(2):133-145.
21.S.22 - Resposta: C
Comentário - o anestésico local injetado nas proximidades de raízes raquianas pode penetrar em suas bainhas e penetrar tanto no espaço peridural quanto no subaracnóideo. No caso em questão a apnéia é sugestiva de bloqueio dos nervos frênico (C4, C5) e intercostais, por bloqueio peridural, face à preservação da consciência, o que não ocorreria se houvesse bloqueio subaracnóideo (raque total). Na raque total a inconsciência está sempre presente.
Referências:
Figueira EA et al - Apnéia após Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Intetescalênica. Rev Bras Anestesiol, 1983; 3:4: 295-296.
21.S.23 - Resposta: D
Comentário - "bloqueio do nervo mediano no cotovelo - anestesia-se o mediano na fossa cubital, ao nível do côndilo medial do úmero, onde ele passa medialmente à artéria braquial. Introduz-se uma agulha 22, de 5 cm, através de um botão dérmico, medialmente à artéria braquial. Após obter-se parestesia e aspiração negativa, injetam-se 10 a 20 ml de lidocaína a 1%, com adrenalina a 1:200.000."(Snow)
Referências:
Snow J - Manual de Anestesia. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1979;140.
21.S.24 - Resposta: D
Comentário - "O plexo cervical divide-se em superficial e profundo. A porção superficial que inerva a pele e as estruturas superficiais emergem ao longo da borda posterior do terço médio do músculo esternocleidomastóideo. A porção profunda inerva os músculos e outras estruturas profundas do pescoço" (Snow). "O plexo cervical superficial é anestesiado com 10 ml da solução, injetados na borda posterior do esternocleidomastóideo" (Snow).
Referências:
Snow J, Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:136.
21.S.25 - Resposta: C
Comentário - "Quando o paciente manifesta desconforto com o torniquete proximal, infla-se o torniquete distal sobre a área já com analgesia cutânea. Após testar a eficiência do garrote distal, o proximal é liberado com o alívio do paciente" (Murphy). "Segundo garroteamento - injetada a solução deve-se aguardar de 2 a 4 minutos, inflar a câmara distal do garrote pneumático e depois desinflar a proximal; isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada anestesiada, de tal forma a poder reduzir ao máximo o incômodo causado ao paciente" (Reis Jr).
Referências:
Murphy TM - Nerve Blocks, in: Anesthesia, Miller RD, Churchill Livingstone, N. York, 1981:630.
Reis Jr A, Monteiro DJ - Bloqueios do Plexo Cervical, Braquial e do Gânglio Estrelado. Rev Bras Anestesiol, 1981,31:133-46.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.26 - Resposta: A
Comentário - "O bloqueio do gânglio de Gasser resulta em anestesia extensa da face ipsolateral. Já foi utilizado para cirurgias de face e pescoço. Contudo, com o advento da intubação traqueal e técnicas mais sofisticadas de anestesia geral, sua indicação como anestesia cirúrgica declinou. Porém, ainda é utilizado para diagnóstico e terapia da neuralgia do trigêmeo. Tem sido utilizado como bloqueio diagnóstico, bloqueio permanente com neurolíticos ou para permitir a termogangliólise" (Murphy). A neuralgia do trigêmeo, que pode acometer uma ou mais das regiões por ele inervadas (oftálmica, maxilar ou mandibular), manifesta-se com tiques dolorosos na face, de difícil terapêutica. Eventualmente, tem como terapia radical, a destruição química, física ou cirúrgica do gânglio ou seção de um de seus ramos. é boa técnica o bloqueio do gânglio com anestésico local para a avaliação objetiva dos resultados da eventual terapia radical.
Referências:
Cousins MJ & Bridenbaugh PD - Clinical Anesthesia and Management of Pain. JB Lippincott, Philadelphia, 1980:411.
21.S.27 - Resposta: D
Comentário - a monitoração da pressão arterial pode ser efetuada indiretamente com o uso do esfigmomanômetro, ou dire-tamente através de uma cânula introduzida na artéria. Esta alternativa permite, ainda, a colheita de amostras de sangue para exames laboratoriais. Frequentemente é escolhida a arté-ria radial por ser facilmente acessível. Antes de canular esta artéria, deve-se fazer o teste de allen, que consiste em com-primir as artérias radial e ulnar até a mão do paciente ficar isquemiada. Segue-se a liberação da artéria ulnar quando a mão deve ficar rosada entre 5 e 10 segundos. A falha em readquirir a perfusão terminal, enquanto a artéria radial está comprimida, indica que se deva evitar a canulação da última pois os teci-dos por ela supridos ficarão em isquemia, uma vez que o teste demonstra não haver circulação colateral entre as áreas das artérias radial e ulnar.
Referências:
Snow JC - Manual de Anestesia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:350.
Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia. Interamericana, São Paulo, 5ª Ed, 1980:62-3.
21.S.28 - Resposta: B
Comentário - A composição eletrolítica é praticamente a mesma entre o plasma e o interstício pois os eletrólitos são ions pequenos que se deslocam livremente, fato que não acontece com as proteínas que predominam no interior dos vasos e não atravessam com facilidade o endotélio. Com isso estabelece-se o equilíbrio de Donnan, e sendo as proteínas os únicos solutos osmoticamente ativos sua diminuição reduz a osmolalidade do plasma. A hipóxia ao alterar o funcionamento da bomba de sódio-potássio, facilita a hiperosmolalidade intracelular pois este tipo de transporte, previne a hiperosmolalidade uma vez que as proteínas intracelulares não são difusíveis. O uso da solução de Ringer mantém a osmolalidade dos diferentes compartimentos. As proteínas retornam ao sistema vascular por via linfática.
Referências
Mudge GH, Weiner IM - Water, Salts, and Ions , em : Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P - Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th Ed, New York, Pergamon Press, 1990; 683-692
Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;518-519
21.S.29 - Resposta: C
Comentário - A possibilidade de lesão nervosa como complicação da anestesia regional é fato reconhecido. As causas são variadas incluindo lesão cirúrgica, trauma pela agulha, isquemia pelo torniquete, isquemia neural, neurotoxicidade do anestésico local. Podem aparecer nas primeiras 24 horas, ou tardiamente após dias ou semanas. Todos os nervos do plexo braquial são susceptíveis, e a complicação descrita refere-se ao nervo ulnar.
Referências
Winnie AP, Franco CD - Plexus Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998; 1418-1420.
Ellis H, Feldman S - Anatomy for Anaesthetists, 3rd Ed, Oxford, Blackwell, 1977; 188-193.
21.S.30 Resposta - D
Comentário - A alcalose metabólica pode ocorrer devido a administração excessiva de bicarbonato de sódio, a perda de cloro por obstrução gastrintestinal alta e ao uso de diuréticos. A alcalose metabólica associa-se a hipopotassemia porque a célula troca íons hidrogênio por potássio tentando contrabalançar a alcalose e no túbulo distal, sob ação da aldosterona, o íon sódio é trocado por um íon potássio ou hidrogênio dependendo do estado ácido-básico do organismo. Na alcalose metabólica há carência de íons hidrogênio no espaço extracelular e o potassio é, então, permutado com o sódio. O tampão bicarbonato não é eficaz nos distúrbios ácido-básicos respiratórios. O "base excess" corresponde a quantidade de ácido ou base que deve ser adicionado ao sangue para fazer retornar o pH para 7,40 e a PaCO2 para 40 mmHg, a temperatura deve ser 37 ºC e o sangue totalmente saturado. É usualmente derivado do nomograma de Sigaard-Andersen sendo necessária a determinação da concentração da hemoglobina. O aumento na produção de amônia é uma resposta compensatória a acidemia.
Referências
Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996; 559-564
Terzi RGG - Equilíbrio Ácido-Básico e Transporte de Oxigênio, São Paulo, Manole, 1992;67-94
21.M.01 - Resposta: A
Comentário - o plexo lombar, formada por ramos de L1 a L4, dá origem aos nervos genitofemoral, femoro-cutâneo, femoral e obturador, e é responsável pela inervação das regiões lateral, anterior e medial da coxa, assim como da face medial da perna. As regiões posterior da coxa e lateral da perna, assim como o pé, são inervados pelo nervo ciático.
Referências:
Oliva Filho AL - Bloqueio de Nervos Periféricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. São Paulo, Atheneu, 1996:388-389.
Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:692-694.
21.M.02 - Resposta: E
Comentário - uma regra prática para calcular o volume de anestésico a ser injetado é usar 20% da altura do paciente, medida em centímetros. Não costuma ocorrer falha no território inervado pelo musculocutâneo, e sim com o nervo ulnar. Um sinal precoce de bloqueio efetivo é a diminuição da força do bíceps (musculocutâneo) e do tríceps (radial), bem como vasodilatação pelo bloqueio simpático e parestesia no membro superior. Este bloqueio pode não ser suficiente para cirurgias de clavícula e ombro.
Referências:
Oliva Filho AL - Bloqueios dos Nervos Periféricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA. SAESP - Anestesiologia. São Paulo, Atheneu, 1996:372-392.
Wedel DJ, Brown DL - Bloqueios de Nervos, em: Miller RD - Anestesia, 3ª Ed, Porto Alegre, Artes Médicas, 1993:1407-1412.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.M.03 - Resposta: B
Comentário - na realização do bloqueio do gânglio celíaco é importante detectar a junção entre os corpos vertebrais de T12 e L1, pois o gânglio localiza-se na porção anterior dessa junção. A localização da apófise espinhosa de T12 e a 12ª costela são importantes para a formação do triângulo que orienta o posicionamento das agulhas durante a realização do referido bloqueio.
Referências:
Wedel DJ, Brown DL - Nerve Block, em: Miller RD, Anesthesia, 1ª Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1407-1437.
Thompson G, Moore D - Celiac Plexus, Intercostal and Minor Peripheral Blockade, Em Neural Blockade, Eds: Cousins MJ, Bridemboudgh PO. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1988; 503-532.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.M.04 - Resposta: E
Comentário - durante o bloqueio do gânglio de gasser ocorre bloqueio dos nervos oftálmico, maxilar e mandibular, ramos do nervo trigêmio. Em conseqüência da paralisia do ramo oftálmico ocorre a ausência de lágrima. Caso o olho não for protegido com curativo oclusivo, podem ocorrer ulcerações da córnea.
Referências:
Cangiani LM - O Nervo Trigêmio. Rev Bras Anestesiol, 1988:38(Supl 8):4-5.
Cangiani LM - Bloqueio do Gânglio de Gasser. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):27.
21.M.05 - Resposta: E
Comentário - o bloqueio simpático determinado pelo bloqueio do gânglio estrelado tem indicação em algumas patologias como coadjuvante no tratamento ou simplesmente para o alívio da dor entre as patologias encontram-se a doença de raynaud, a angina de peito, as embolias arteriais dos membros superiores e a causalgia.
Referências:
Reis Jr A - Bloqueio dos Plexos Cervical, Braquial, Gânglio Estrelado e Anestesia Regional Venosa. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:2:139.
21.M.06 - Resposta: B
Comentário - os nervos axilar e musculocutâneo abandonam a bainha, que forma o tubo axilar, envolvendo nervos do plexo braquial e artéria e veia axilar ao nível da segunda porção da artéria axilar. Assim para efetivo bloqueio destes nervos se recomenda:
1º) o emprego de grandes volumes de solução anestésica de 20 a 40 ml, dependendo das características físicas do paciente, e do nível de anestesia desejado;
2º) compressão digital da bainha caudalmente ao local de injeção para provocar a dispersão cranial da droga e colocação do membro em adução, junto ao corpo, imediatamente após a injeção do anestésico.
Referências:
Reis Jr A, Monteiro DJ - Bloqueio dos Plexos Cervical, Braquial e do Gânglio Estrelado Anestesia Regional Intravenosa. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:2:133.146.
21.M.07 - Resposta: E
Comentário - o gânglio estrelado é resultado da fusão dos gânglios simpáticos cervical inferior e primeiro tóracico. O seu bloqueio, obtido com a deposição de anestésico local - 15 a 20 ml - em baixa concentração, sobre o fáscia prevertebral à nível de T6, causa interrupção da condução simpática para (ou da) extremidade cefálica e membro superior, incluindo-se alguns órgãos intratorácicos (nervos cardioaceladores). A vasoplegia obtida com esta técnica, e o conhecimento de que fenômenos dolorosos também são conduzidos pelo sistema simpático, referendam o bloqueio deste gânglio em algumas circunstânncias clínicas:
-insuficiência circulatória de membro superior: Raynaud, escleroderma, doença vascular oclusiva etc.
-dor: causalgia, herpes zoster, síndrome do membro fantasma, doença de Paget etc.
-outras: hiperidrose, síndrome ombro-mão, acidente vascular cerebral, doença de Meniere etc.
Referências:
Lofstrom JB, Lloyd JW, Cousins MJ - Simpathetic Neural Blockade of Upper and Lower Extremity, in Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ & Bridenbauh PO, JB Lippincot, Philadelphia, 1980: 367.
21.M.08 - Resposta: C
Comentário - O bloqueio do gânglio estrelado visa a interrupção de fibras simpáticas para a extremidade superior e a cabeça. A instalação do bloqueio evidencia-se pelo aparecimento da síndrome de Horner no lado ipsilateral. O bloqueio bilateral é contra-indicado devido ao possível bloqueio dos nervos laríngeo recurrente, frênico e às modificações cardiovasculares determinadas pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras do gânglio estrelado esquerdo.
Referências
Oliveira AS, Sanchez CA - Bloqueio do Gânglio Estrelado, em: Atlas de Técnicas de Bloqueio Regionais, Rev Bras Anestesiol, 1995; 45: 53-56
Riegler FX, d'Amours RH - Nerv Blocks and other Procedures for Pain Therapy, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998; 1467-1468
21.G.01 - Resposta: 1-E, 2-A, 3-C, 4-D e 5-B
Comentário - a inervação do membro inferior é proveniente dos plexos lombar e sacral. O plexo lombar se origina dos ramos anteriores de L1-L2-L3-L4, e freqüentemente de ramos de T12 e L5. O plexo sacral é composto de fibras de S1-S2-S3. O nervo femoral é formado por fibras de L2-L3-L4; o nervo obturador por L2-L3-L4; o nervo safeno por L3-L4; o nervo fibular comum por L5-S1; o nervo tibial por L4-L5-S1-S2-S3.
Referências:
Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1407-1437.
Bridenbaugh PO - The Lower Extremity Somatic Blockade, em Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 417-441.
Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.G.02 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-B e 5-A
Comentário - o plexo braquial supre toda a inervação motora e quase toda a inervação sensitiva do membro superior. A área restante, a pele sobre o ombro, é suprida por ramos descendentes do plexo cervical e a face medial posterior do braço até próximo do cotovelo é suprida pelo ramo intercostobraquial do 2º nervo intercostal. O plexo braquial é formado pelos ramos anteriores primários dos 5º, 6º, 7º e 8º nervos cervicais e pelo primeiro nervo torácico e recebe, freqüentemente. A contribuição de pequenos ramos do 4º nervo cervical e 2º torácico.
Referências:
Cousins MJ, Bridenbaugh PD - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 1ª Ed, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1980;315.
21.G.03 - Resposta: 1-B, 2-D, 3-C, 4-A e 5-E
Comentário - Ao passar embaixo da clavícula a artéria e veia subclávia passam a se chamar artéria e veia axilar, e alteram suas relações com o plexo braquial. Na região axilar a artéria, a veia e os nervos estão envolvidos por uma bainha que é uma extensão tubular do espaço interescalênico. No bordo lateral do músculo peitoral menor, a artéria e a veia axilar estão juntas na bainha com os nervos mediano, radial, cubital e músculo cutâneo. O último abandona a bainha na parte alta da axila, juntamente com o nervo circunflexo.
Referências:
Winnie A P - Anestesia dos plexos. Salvat Editores SA, Barcelona, 1986;58-62.